Inkontinentia pigmenti
Introduktion
Inkontinentia pigmenti (IP), även kallas för Bloch–Sulzbergers syndrom, är en sällsynt X-kromosombundet dominant sjukdom som främst drabbar kvinnor, medan tillståndet vanligen är intrauterint letalt hos män. Sjukdomen beskrevs första gången 1906 och karakteriserades senare av Bruno Bloch (1926) och Marion Sulzberger (1928). Tillståndet orsakas av mutationer i IKBKG-genen (även kallad NEMO), som har en central funktion i NF-κB-signalvägen, vilken reglerar cellöverlevnad och immunfunktion. Sjukdomen kännetecknas av hudförändringar som följer Blaschkos linjer och utvecklas genom flera kliniska stadier. Den debuterar vid födelsen eller under de första levnadsmånaderna, där hudmanifestationerna vanligen utgör det första kliniska tecknet.
Förutom huden kan sjukdomen även påverka centrala nervsystemet, ögonen, tänderna och andra organ av ektodermalt ursprung.
Genetik
Inkontinentia pigmenti orsakas av patogena varianter i IKBKG-genen på X-kromosomen. Nedärvningen är X-kromosombundet dominant och sjukdomen är därför vanligen letal för manliga foster. I sällsynta fall har dock överlevande män beskrivits, framför allt vid somatisk mosaicism eller hos individer med Klinefelters syndrom (47,XXY). Kvinnor överlever tack vare funktionell mosaicism som uppstår genom slumpmässig X-kromosominaktivering (lyonisering). Detta leder till två cellpopulationer – en med den muterade genen och en med normal genfunktion – vilket ger upphov till de karakteristiska hudförändringarna längs Blaschkos linjer. De flesta fall uppkommer genom nymutationer (de novo), medan familjär nedärvning är ovanlig.
Patofysiologi
Sjukdomen orsakas av störd NF-κB-signalering till följd av nedsatt funktion hos IKBKG-proteinet, vilket medför ökad känslighet för apoptos hos celler av ektodermalt ursprung. Denna patologiska mekanism påverkar flera ektodermala vävnader, däribland hud, tänder, ögon och centrala nervsystemet. De inflammatoriska hudförändringarna vid inkontinentia pigmenti speglar en successiv eliminering av onormala cellkloner under embryonalutvecklingen. Hudförändringarna följer Blaschkos linjer, vilka motsvarar mönster för embryonal cellmigration.
Epidemiologi
Inkontinentia pigmenti är en sällsynt sjukdom med en uppskattad incidens på cirka 1 per 40 000–100 000 levande födda flickor. Drabbade män är mycket ovanliga och förekommer nästan uteslutande vid somatisk mosaicism eller kromosomavvikelser.
Kliniska manifestationer
Det mest karakteristiska bilden vid inkontinentia pigmenti är den successiva utvecklingen av hudförändringar genom fyra stadier.
Neurologisk påverkan kan omfatta epileptiska anfall, intellektuell funktionsnedsättning samt andra strukturella hjärnmissbildningar. Ögonmanifestationer förekommer hos en betydande andel av patienterna och kan innefatta retinala kärlförändringar, näthinneavlossning och synnedsättning.
Tandavvikelser är vanliga och omfattar försenat tandframbrott, hypodonti och missbildade tänder. Mer sällan kan även hår, naglar och andra strukturer av ektodermalt ursprung vara påverkade.
Diagnostik
Diagnosen baseras huvudsakligen på den kliniska bilden med karakteristiska hudförändringar i olika stadier längs Blaschkos linjer, ofta i kombination med manifestationer från andra organsystem. Genetisk analys som påvisar en patogen variant i IKBKG-genen bekräftar diagnosen. Oftalmologisk undersökning är nödvändig på grund av risken för retinal sjukdom.
Neuroradiologisk undersökning, vanligen magnetkameraundersökning (MR), rekommenderas vid neurologiska symtom. Eftersom hudförändringarna utvecklas över tid är diagnosen ofta lättast att ställa under sjukdomens tidiga stadier.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnoser omfattar andra inflammatoriska och pigmenterade hudsjukdomar som följer Blaschkos linjer, exempelvis: hypomelanosis of ito, linjärt epidermalt nevus, linjär lichen striatus och andra mosaikrelaterade neurokutana syndrom.
Behandling
Det finns ingen botande behandling för inkontinentia pigmenti. Handläggningen är symtomatisk och kräver ett multidisciplinärt omhändertagande. Hudförändringarna är vanligen självläkande och kräver sällan specifik behandling. Neurologiska manifestationer, såsom epileptiska anfall, behandlas med antiepileptiska läkemedel. Barn med psykomotorisk utvecklingsförsening behöver tidiga habiliteringsinsatser, inklusive fysioterapi, arbetsterapi och logopedisk behandling. Ögonkomplikationer kräver regelbunden uppföljning och tidiga behandlingsinsatser, exempelvis laserbehandling eller kirurgi när detta är indicerat.
Tandavvikelser behandlas med ortodontiska och odontologiskt restaurerande åtgärder. Alla patienter bör följas regelbundet av ett multidisciplinärt team för att upptäcka och behandla manifestationer från olika organsystem.
Prognos
Prognosen vid inkontinentia pigmenti varierar beroende på graden av organengagemang. Hudförändringarna förbättras ofta med tiden, medan neurologiska och okulära manifestationer kan orsaka betydande långvarig morbiditet. Personer utan påverkan på centrala nervsystemet eller ögonen har i regel god långtidsprognos och normal livslängd. Patienter med svår neurologisk eller retinal sjukdom kan däremot utveckla bestående funktionsnedsättningar.
