Neuropedia Consult

Paraneoplastisk Myopati

Paraneoplastisk dermatomyosit

Paraneoplastisk dermatomyosit (DM) är en inflammatorisk myopati som kännetecknas av proximal muskelsvaghet och patognomona hudförändringar i samband med en underliggande malignitet. Det klassificeras som ett paraneoplastiskt syndrom när den inflammatoriska reaktionen i muskler och hud utlöses av ett immunsvar mot tumörantigener som korsreagerar med kroppens egna vävnader.

Epidemiologi

Paraneoplastisk dermatomyosit är vanligare hos vuxna över 50 års ålder. Cirka 15–25 % av vuxna med DM har en associerad malignitet, med högst cancerförekomst under det första året efter diagnos. Förekomsten av cancer hos patienter med DM är betydligt högre än i normalbefolkningen. Vanligt förekommande associerade maligniteter inkluderar ovarial-, lung-, pankreas-, magsäck-, kolorektal- och bröstcancer samt non-Hodgkin-lymfom.

Vid paraneoplastisk dermatomyosit visar muskelbiopsi typiskt perifascikulär atrofi, vilket är ett kännetecknande fynd. Det finns även perivaskulära och perimysiella inflammatoriska infiltrat, huvudsakligen bestående av CD4+ T-celler och B-celler. Komplement (MAC-komplex) deponeras i kapillärer och bidrar till vaskulär skada och muskelischemi. Hudbiopsi kan visa interface dermatit, kännetecknad av vakuolisering i basalcellslagret, perivaskulär inflammation och dermalt mukinödem.

Patofysiologi

Den exakta patofysiologin bakom paraneoplastisk DM är inte helt klarlagd. Man tror dock att autoimmun korsreaktivitet spelar en central roll, där immunsystemet angriper tumörrelaterade antigener som liknar proteiner i hud och muskel. Humoral och komplementmedierad kärlskada, med antikropps- och komplementdeposition i kapillärer, leder till mikroangiopati och vävnadsskada. Dessutom kan interferonsignalering och ökad uttryckning av MHC klass I på muskelfibrer bidra till den immunmedierade skadan.

Kliniska manifestationer

Paraneoplastisk dermatomyosit uppvisar karakteristiska hud- och muskelsymtom. Vanliga hudförändringar inkluderar heliotroprash (violett missfärgning runt ögonen med periorbitalt ödem) och Gottrons papler över knogar, armbågar och knän. Patienter kan även uppvisa Gottrons tecken, shawl sign, V-sign, mekanikerhänder samt psoriasisliknande utslag i hårbotten.

Muskelsymtom omfattar oftast symmetrisk proximal muskelsvaghet, särskilt i axlar och höfter, vilket ger svårigheter att till exempel gå i trappor eller lyfta armarna. Myalgi kan förekomma, och vissa patienter utvecklar dysfagi på grund av påverkan på faryngeala muskler. Systemiska symtom kan inkludera interstitiell lungsjukdom, artralgi, Raynauds fenomen och, mer sällan, hjärtengagemang.

Prognosen vid paraneoplastisk dermatomyosit beror till stor del på den underliggande maligniteten. I vissa fall kan behandling av tumören leda till fullständig remission av DM-symtom. Denna form av DM är dock ofta mer behandlingsresistent mot immunsuppressiv terapi än idiopatisk DM. Tidig upptäckt av cancer och långvarig uppföljning är avgörande, eftersom malignitet kan debutera månader eller år efter sjukdomens början.

Paraneoplastisk polymyosit

Paraneoplastisk polymyosit (PM) är en form av idiopatisk inflammatorisk myopati som kännetecknas av symmetrisk proximal muskelsvaghet och muskelinflammation i samband med en underliggande malignitet. Det betraktas som ett paraneoplastiskt syndrom när en tumör utlöser immunmedierad muskelinflammation utan direkt tumörinväxt eller behandlingseffekter.

Epidemiologi

Paraneoplastisk PM är mindre vanlig än paraneoplastisk dermatomyosit, men förekommer ändå oftare hos vuxna över 50 års ålder. Cirka 5–10 % av patienter med PM har en associerad malignitet. Cancerrisken är högst under det första året efter PM-diagnos och minskar därefter över tid. Vanligast associerade maligniteter inkluderar lungcancer, urinblåsecancer och non-Hodgkin-lymfom, även om den totala cancerrisken är lägre än vid dermatomyosit.

Vid paraneoplastisk polymyosit visar muskelbiopsi typiskt endomysiell infiltration av CD8+ cytotoxiska T-celler och invasion av icke-nekrotiska muskelfibrer av inflammatoriska celler, vilket är ett kännetecken för sjukdomen. Muskelnekros och regeneration ses ofta. Till skillnad från dermatomyosit saknas perifascikulär atrofi, vilket hjälper till att särskilja tillstånden. Hudbiopsi är inte relevant eftersom PM vanligtvis saknar hudengagemang.

Patofysiologi

Patogenesen bakom paraneoplastisk PM tros innefatta autoimmun korsreaktivitet, där immunsvaret mot tumörantigener även angriper skelettmuskulatur. CD8+ T-cellsmedierad cytotoxicitet spelar en central roll, där dessa celler infiltrerar och förstör muskelfibrer som uttrycker MHC klass I. Andra mekanismer kan inkludera cytokinaktivering och uppreglering av immunreglerande molekyler, vilket bidrar till ihållande inflammation och muskelskada.

Kliniska manifestationer

Paraneoplastisk PM presenterar sig främst med muskelsymtom och systemiska tecken. Det huvudsakliga symtomet är symmetrisk proximal muskelsvaghet, särskilt i skulder- och bäckengördel. Patienter har ofta svårigheter att gå i trappor, lyfta föremål eller resa sig från sittande. Myalgi och muskelömhet varierar, och dysfagi kan förekomma vid påverkan på faryngeala och esofageala muskler. Till skillnad från dermatomyosit förekommer inga hudförändringar. Systemiska symtom kan omfatta trötthet, viktnedgång, subfebril feber och ibland interstitiell lungsjukdom eller hjärtengagemang.

Prognosen vid paraneoplastisk PM är nära kopplad till den underliggande cancern. Hos vissa patienter leder effektiv cancerbehandling till tydlig förbättring av muskelsymtomen. Paraneoplastisk PM svarar dock ofta sämre på immunsuppression än idiopatisk PM. Tidig upptäckt av malignitet och snabb behandling är avgörande för ett bättre utfall. Långtidsuppföljning krävs, eftersom cancer kan diagnostiseras månader eller år efter debut av PM.

Nekrotiserande autoimmun myopati (NAM)

Nekrotiserande autoimmun myopati är en sällsynt och allvarlig inflammatorisk myopati som kännetecknas av utbredd muskelfibernekros med minimal eller ingen infiltration av inflammatoriska celler. Den kan uppträda som ett paraneoplastiskt syndrom eller oberoende, och är ofta immunmedierad.

Epidemiologi

NAM kan drabba vuxna i alla åldrar, men diagnostiseras oftast i medelåldern. En del av fallen är kopplade till malignitet, även om detta är mindre vanligt än vid dermatomyosit. NAM har också samband med statinanvändning och specifika autoantikroppar.

Muskelbiopsi visar utbredd nekros och regeneration av muskelfibrer, med mycket sparsamt förekommande inflammatoriska infiltrat. Till skillnad från polymyosit ses liten eller ingen endomysiell inflammation. Den dominerande patologin är muskelfibernedbrytning utan perifascikulär atrofi. Komplementdeposition kan påvisas i muskelkapillärer, vilket tyder på immunmedierad skada.

Patofysiologi

NAM anses vara medierad av autoantikroppar som riktar sig mot muskelantigener, vilket leder till komplementaktivering och muskelfibernedbrytning. Viktiga autoantikroppar som associeras med NAM är anti-SRP och anti-HMGCR. Komplementmedierad deposition av membranattackkomplex (MAC) på muskelfibrer orsakar direkt muskelskada.

Kliniska manifestationer

NAM presenterar sig huvudsakligen med svår, symmetrisk proximal muskelsvaghet, som ofta förvärras snabbt. Patienter kan ha svårigheter med aktiviteter såsom att gå i trappor eller lyfta föremål. Myalgier och muskelömhet är vanligt förekommande. Dysfagi och påverkan på andningsmuskulaturen kan uppstå i svåra fall. Systemiska symtom som trötthet och viktnedgång kan också förekomma. Till skillnad från dermatomyosit förekommer inga hudmanifestationer.

Diagnosen baseras på kliniska fynd, förhöjda muskelenzymer (särskilt kreatinkinas, CK), elektromyografi som visar myopatiska förändringar samt karaktäristiska biopsifynd med nekros och minimal inflammation. Testning för myosit-specifika autoantikroppar, såsom anti-SRP och anti-HMGCR, är till hjälp i diagnostiken. Cancerutredning rekommenderas om NAM misstänks vara paraneoplastisk.

Behandlingen innefattar immunsuppressiv terapi, exempelvis höga doser kortikosteroider, ofta i kombination med steroidsparande läkemedel som metotrexat eller azatioprin. Intravenöst immunglobulin (IVIG) och rituximab kan vara effektiva vid terapiresistenta fall. Behandling av en eventuell underliggande malignitet är avgörande. Stödjande vård, inklusive fysioterapi, är viktigt för att bevara och återställa muskelfunktion.

Prognosen varierar men är i allmänhet försiktig, särskilt vid paraneoplastisk sjukdom eller fördröjd behandling. Vissa patienter svarar bra på immunterapi, medan andra har kvarstående svaghet. Tidig upptäckt och behandling av både myopatin och eventuell underliggande cancer förbättrar utfallen. Långtidsuppföljning krävs på grund av risk för återfall och fördröjd cancerdiagnos.