Epilepsi

• Definition
• Historia
• Epidemiologi
• Etiologi
• Patofysiologi
• Semiologi/ symtom
• Klassificering
• Epilepsiliknande tillstånd
• Diagnostik
• Behandling
• Psykosocial aspekter

Epilepsi (EP) kännetecknas av paroxysmala eller kontinuerliga attacker orsakade av övergående eller pågående elektriska urladdningar i hjärnans nervceller. Dessa urladdningar kan ske episodiskt eller kontinuerligt, vilket leder till epileptiska anfall. Epilepsi innebär alltså en tendens att drabbas av dessa anfall. För att ställa diagnosen epilepsi krävs oftast (men inte alltid) minst två oprovocerade anfall, vilket kan tyda på en underliggande neurologisk predisposition.

Orsaken till epilepsi är ofta oklar, och tillståndet kan beskrivas som idiopatiskt när ingen bakomliggande anledning identifieras. Det är viktigt att notera att epilepsi i sig inte är en sjukdom utan ett symtom på att något påverkar hjärnans elektriska aktivitet.

Skillnaden mellan "epilepsi" och ett "epileptiskt anfall" är att termen epilepsi vanligtvis syftar på en återkommande tendens till anfall, medan ett epileptiskt anfall kan utlösas av andra faktorer, till exempel en hjärntumör. I praktiken används termen epilepsi mer frekvent än "epileptiskt anfall" för att beskriva återkommande anfall.

Epilepsi har en lång historia och har varit föremål för medicinskt intresse i tusentals år.

Redan omkring 400 f.Kr. skrev Hippokrates den första boken om epilepsi, där han beskrev anfall som ett resultat av obalans i kroppens fyra vätskor: gul galla, svart galla, slem och blod. Han menade att slem från hjärnan kunde flöda ner genom venerna, vilket orsakade anfall med symtom som talbortfall, skummande vid munnen, muskelkontraktioner, och ibland okontrollerade tarmrörelser.

Epilepsins moderna medicinska förståelse började utvecklas 1859–1906, då forskare började undersöka tillståndet ur ett neurofysiologiskt perspektiv.

År 1904 blev William Spratling den första läkaren som specialiserade sig på epilepsi och kan därför ses som den första epileptologen. 

Ytterligare framsteg gjordes 1912 med upptäckten av läkemedlet luminal (fenobarbital), vilket blev en av de första behandlingarna för epilepsi.

År 1929 introducerade den tyske psykiatern Hans Berger en revolutionerande metod för att studera hjärnans elektriska aktivitet: elektroencefalografi (EEG). Detta verktyg blev ett viktigt instrument för att förstå epilepsi och kartlägga dess anfallsaktivitet i hjärnan.

Sokrat (470-399 BC)
Julius Caesar  (100-44 BC)
Napoleon Bonaparte (1769-1821)
Fyodor Mikhailovich Dostoyevsky (1821–1880)
Vincent van Gogh (1853 – 1890)
Vladimir Lenin (1870-1924)

Prevalens i Sverige ca 0,6% (600/100 000). Ingen skillnad mellan män och kvinnor. Debuterar i alla åldrar. Högst incidens hos små barn och gamla (>65).

14 % av befolkningen har minst ett anfall någon gång i livet.

Metabolisk/endokrinologisk: hypocalcemi, hypomagnesiemi,  hyponatremi, hypernatremi, hypoglykemi, pyridoxin beroende, hypoparatyroidism
Infektion: sepsis, meningit, encefalit, hjärnabscess, TORCH 
Iatrogen: ECMO, neurokirurgisk operation
Läkemedelsabstinens: barbiturat, benzodiazepin, heroin, methadon, opium.
Trauma: blödning, kontusion, epidural hematom,subdural hematom. 
Syndrom: Di George, Osler Weber Rendo,
Neurokutana (Fakomatos) sjukdomar: Tuberos skeleros, Von Rekling Hasen Syndrom, Von Hippel Lindaw, Sturge Weber Syndrom
Missbildning: Migrationsstörningar: Mikro: Små heterotopia av neuroner.Makro: Lissencephali, Schizencephali, kortikal dysplasi (Taylors och Icke Taylors typ)
Tumör: teratom, kraniofaryngeom, meduloblastom
Genetisk: (jonkanalrubbningar: kalium-, kalcium-, kloridkanalrubbning) generalized epilepsy with febrile seizures, autosomal dominant nokturnal frontallob-epilepsi, benign familjär neonatal convulsion och episodisk ataxi typ 1 med partiella anfall
Cerebrovaskulär: arteriovenös kärlmissbildning, tromboemboli
Övrigt: stress, sömnbrist
Självframkallande
Idiopatisk: (epilepsi)

1- Hyperexcitabilitet

2- Synkronicitet

+  Spridning

Jonkanaler:
Na-kanaler, Ca-kanaler
K-kanaler, Cl-kanaler

Neurotransmittorer: 
Excitatoriska neurotransmittorer öppnar Na-
och Ca-kanaler. Inhibitoriska neurotransmittorer
öppnar K- och Cl-kanaler

GABA påverkar K-kanaler och Cl-kanaler
Glutamat påverkar Na-kanaler

Lokal synkronicitet (simpel partiell, komplex partiell)

Generaliserad synkronicitet (generaliserat anfall, absenser)

Intrahemisferisk:
Simple partiell epilepsi -->  Komplex partiell epilepsi

Interhemisferisk:
Partiell epilepsi  -->  Sekundär generaliserad epilepsi

Epileptiskt anfall kan yttrar sig i form av avvikande inom motorik, sensorik, beteende eller autonoma funktioner 
Motorisk (tonisk, klonisk, tonisk-klonisk, myoklonisk, atonisk, Todds paralys) 
Medvetandepåverkan (absenser)
Språkstörning (stamning, paroxysmal afasi)
Blinkning
Skakning (kortikal tremor, huvudskakningar)
Kräkning
Sensorisk (smärta, stickningar, auditiv och visuell perceptionsstörning)
Paroxysamal huvudvär
Yrsel, illamående
Apnea, bradykardi, takykardi 
Enures, enkopres
Sömnstörning (CSWS= continuous spikes and waves during slow sleep, ESES= electrical status epilepticus during slow sleep)

Status epilepticus

Hjärtarytmier, iktal och post iktal asystoli

Temporallobsepilepsi:

Typiskt är lång anfallsduration (>1 min),

Långvarig postiktal fas och ofta postiktal amnesi.

Insulär epilepsi: EEG normalt pga operculum som finns som ett litet lock
Mediala temporallobsepilepsi: (hippocampus/amygdala), ångest, panik, yrsel, illamående, apné
Laterala temporalobsepilepsi: hörsel och synupplevelser, drömtillstånd och språkstörning (dominant hemisfär)

Frontallobsepilepsi:

Komplicerade automatismer

Ofta kortvariga (sek- ngn min)

Den postiktala fasen är kort

Ofta sekundär generalisering

Halvsidiga toniska eller kloniska kramper

Huvudvridning

Lukthallucinationer

Parietallobsepilepsi:

Ganska ovanliga

Sällan generalisering

Ofta enkla anfall: tex sensoriskt anfall (halvsidig bortdomning) eller afasi

Occipitallobsepilepsi: 

Blixtrar framför ögonen

Illamående eller kräkningar

Kortvariga anfall

Synhallucinationer: mikropsi/makropsi

Man kan ibland ha postiktal huvudvärk, kan bedömas som migrän!

• Generaliserat toniskt-kloniskt anfall (grand mal)
• Juvenil absence-epilepsi
• Juvenil myoklon epilepsi
• Progressiv myoklon epilepsi
• Benign barnepilepsi (Rolandisk epilepsi)
• Infantil spasm (West syndrom)
• Lennox-Gastaut syndrom
• Atoniska anfall (astatiska anfall)
• Jaksonians epilepsi
• Gelastisk epilepsi
• Landau Kleffner
• Familjär neonatal epilepsi
• Draves syndrom: svår myoklon epilepsi hos spädbarn
• Ohtahara syndrom: (Early Infantile Epileptic Encephalopathy with Burst-suppression (EIEE), toniska anfall)

• Synkop (kardiologisk)
• Benign Paroxismal Postional Vertigo (BPPV)
• Masturbation
• Parasomni (ryckningar vid insomnande: hypnagoga ryckningar vid uppvaknande: hypnopoma)
• Cyanotisk attack (blue spell)
• Extrapyramidala rörelser (dystoni, koreatetos)
• Psykosomatisk anfall (hysteric seizure)
• Tics
• Tetani
• Myotoni

Epilepsi är en klinisk diagnos, bekräftas med neurofysiologiska undersökningar (bl a EEG och MEG)

Komplettering av utredning via strukturell (CT, MRT) och funktionell neuroradiologi (PET, fMRT, SPECT)

Utredning av bakomliggande orsak (neurometabolisk, neuroendokrinologisk, neurogenetisk mm)

EEG

Elektroencefalografi är en metod för att registrera elektriska aktiviteter i kortex  och i mindre omfattning i subkortikala delar av hjärnan. 

Denna metod används för att i viss mån bekräfta eller utesluta epileptisk aktivitet och encefalopatiska (demens, metabol encefalopati) förändringar i hjärnan. 

Kontinuerligt EEG kan användas för patienter med sänkt medvetande grad (skalltrauma, svåra infektioner mm).

När? 
Bedömning av svar?

Sensitivitet: 25-56%
Specificitet: 78-98%
Siffrorna varierar beroende på olika faktorer:
Vem gör, hur görs, vem bedömer… 
Hur kan man öka sensitivitet och specificitet?

Stimuleringar (foto-, eller fonostimulering)

Registrering av djupare delar av hjärnan (sfenoidal elektrod)

Sömndeprivering, hyperventilation

Video-EEG (VEEG) är ett monitoringsystem som kan koppla den kliniska bilden till neurofysiologiska förändringar.

Intracranialt EEG (I-EEG) eller subdural-EEG (SD-EEG)

Även djupa elektroder (hypothalamus, amygdala)

Används mest inför beslut för epilepsikirurgi

Magnetoencefalografi är en bildteknik änvänds för att mäta magnetiska fält som produceras av elektrisk aktivitet i hjärnan.

CT: computed tomography

Computed tomography ger bättre infomrtion om skelettförändringar (förkalkningar).
Det är inte bra metod för visualisering av bakre skallgropen.

MRI/MRT: magnetic resonance imaging/tomografi

Magnetic resonance imaging/ tomography  ger högre sensitivitet och specificitet jämför med CT (avseende förändringar i hjärnvävnad).
Ger bättre information om förändringar i bakre skallgropen. 
Är inte bra metod för skelettförändringar och förkalkningar

Fokalitet (kliniskt eller EEG-mässigt)

Tilläggssymtom (talsvårigheter, utvecklingsstörning, motoriska svårigheter, synproblematik mm)

Svårbehandlad epilepsi

PET: positron emissions tomografi

Beroende av metabiska profilen i olika vävnader

SPECT: single photon emission computed tomography 

Använder gamma strålning

MRT: funktionell MRT/MRI

Diffusion och perfusion baserad

Farmakologisk behandling: AED, neuroleptika, läkemedel mot högt intrakraniellt tryck, kalciumkanalblockerare, IVIg, Melatonin, mm. 

Icke farmakologisk behandling: kirurgisk, ketogen kost, VNS, TNS, EBT

AED (antiepileptic drugs):
Na-kanal-blockerare: carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, lamotrigin
Ca-kanal-blockerare: valproic acid, ethosoximide, 
GABA-receptor: clonazepam, clobazam, phenobarbital, valproic acid, bensodiazepiner
Glutamat-blockerare: topiramate, felbamate
Komplex mekanism: levetiracetam
Hormoner: kortikosteroider, ACTH
Immunoterapi: IVIg (KIOVIG, oktagam)
Läkemedel mot högt ICP: osmotisk diuretikum, diamox (Acetazolamide)
Sömnmedicin: melatonin
Kalciumkanalblockerare: verapamil, nifedipine 
Anestesi (status epileptisus)

Epilepsikirurgi:
Korpus-kallosotomi
Hemisfärotomi
Partiell hemisfärektomi
Extirpation av kortikal dysplasi, tumör mm

VNS: vagusnerv - stimulering

TNS: trigeminus - nervstimulering

Ketogen kost: högre fetthalt, mindre karbohydrat

Oklar mekanism (PH-förändringar? Ketonhypotes? Stabilisering av jonkanaler och synapser?)

Biverkningar: njursten, hyperkolesterolemi, dehydrering, obstipation.

EBT: ”EEG Biofeedback therapy” är en inlärningsstrategi som hjälper patienten att styra sin hjärnaktivitet.

Skola: information till skolpersonal, personalens rädsla!
Juridik: körkort, brottslighet
Ekonomi: anställningsförhållande, försäkring, läkemedel, sjukskrivning
Mänskliga rättigheter: diskriminering
Neuropsykologisk bedömning är viktig!