Inflammatorisk/Immunologisk Myopati
Inflammatorisk myopati avser en grupp muskelsjukdomar som kännetecknas av kronisk muskelinflammation och muskelfiberdegeneration, ofta på grund av autoimmuna eller idiopatiska orsaker. Det kan förekomma i samband med olika bindvävssjukdomar såsom systemisk lupus erythematosus (SLE), systemisk skleros (Sklerodermi), mixed connective tissue disease (MCTD), Sjögrens syndrom, reumatoid artrit.
Dessa sjukdomar kan överlappa med myosit, vilket leder till komplexa kliniska presentationer som kräver en individanpassad behandlingsstrategi.
Klassificering
Polymyosit
Introduktion
Polymyosit (PM) är en sällsynt, idiopatisk inflammatorisk myopati som kännetecknas av progressiv, symmetrisk proximal muskelsvaghet. Den påverkar främst skelettmuskulaturen och tros ha en autoimmun etiologi. Till skillnad från dermatomyosit saknar PM hudengagemang och drabbar vanligtvis vuxna.
Historia
Begreppet "polymyosit" introducerades i början av 1900-talet som en del av en bredare klassificering av inflammatoriska myopatier. Med tiden har förbättrade diagnostiska tekniker, såsom muskelbiopsi och autoantikroppstester, förfinat förståelsen av PM och dess differentiering från andra myositformer.
Epidemiologi
PM är en mycket sällsynt sjukdom med en uppskattad förekomst på 1 till 10 fall per miljon invånare årligen. PM drabbar främst vuxna, med en toppdebut mellan 30 och 60 års ålder, vilket ger en specifik åldersgrupp för diagnos och behandling. Tillståndet är vanligare hos kvinnor än hos män. PM är ofta associerat med andra autoimmuna sjukdomar, såsom systemisk lupus erythematosus (SLE) och reumatoid artrit, vilket belyser det komplexa samspelet mellan autoimmuna tillstånd.
Patofysiologi
PM tros vara medierad av CD8+ T-celler, en typ av immunceller, som invaderar muskelfibrer och leder till muskelfibernedbrytning och regenerering. Dessa T-celler spelar en avgörande roll i immunsvaret, och deras invasion av muskelfibrer är en central del av sjukdomsprocessen. Endomysial inflammation och direkt destruktion av muskelfibrer är karakteristiska för sjukdomen. Till skillnad från dermatomyosit saknar PM komplementmedierad kärlskada. Vissa myosit-specifika autoantikroppar, såsom anti-Jo-1, är ofta närvarande.
Kliniska manifestationer
Polymyosit orsakar progressiv, symmetrisk proximal muskelsvaghet som främst påverkar axlar, höfter, nackflexorer och faryngeala muskler. Svaghet i faryngeala muskler kan leda till dysfagi och sväljningssvårigheter. Engagemang av interkostalmuskler kan resultera i andningssvikt. Vissa patienter upplever mild ledsmärta och stelhet, så kallad artralgi. Systemiska symtom såsom trötthet, viktminskning och låggradig feber är vanliga.
Diagnos
Behandling
Prognos
Prognosen varierar beroende på sjukdomens förlopp och behandling. Tidig och aggressiv behandling kan leda till remission eller betydande förbättring, medan kroniska fall riskerar komplikationer som andningssvikt eller dysfagi. En del patienter har en skovvis sjukdomsförlopp, medan andra försämras och utvecklar svår funktionsnedsättning.
Dermatomyosit
Introduktion
Dermatomyosit (DM) är en idiopatisk inflammatorisk myopati som kännetecknas av progressiv proximal muskelsvaghet och distinkta hudmanifestationer. Den betraktas som en autoimmun sjukdom med möjlig vaskulär påverkan. DM drabbar både vuxna och barn och kan vara associerad med maligniteter hos äldre patienter.
Historia
Dermatomyosit beskrevs först i slutet av 1800-talet och erkändes tidigt som en separat sjukdom på grund av kombinationen av muskelsvaghet och karakteristiska hudförändringar. Framsteg inom immunologi och histopatologi har förbättrat sjukdomens klassificering och behandling.
Epidemiologi
Incidensen uppskattas till 1–10 fall per miljon invånare per år och drabbar både vuxna och barn, med en toppdebut hos vuxna mellan 40 och 60 år och hos barn mellan 5 och 15 år. Vanligare hos kvinnor än män. DM är associerad med maligniteter i cirka 15–25 % av fallen hos vuxna.
Patofysiologi
DM är huvudsakligen en humoralt (B-cellsmedierad) autoimmun sjukdom med komplementmedierad kärlskada. Perifascikulär atrofi, kapillärdestruktion och muskelischemi är typiska sjukdomsfynd. Myosit-specifika autoantikroppar, såsom anti-Mi-2, anti-TIF1-γ och anti-NXP2, är ofta närvarande. Till skillnad från polymyosit spelar CD4+ T-celler och B-celler en betydande roll i inflammationen.
Kliniska manifestationer
Dermatomyosit orsakar progressiv, symmetrisk proximal muskelsvaghet, som främst påverkar axlar, höfter och nackflexorer. Ett kännetecknande hudsymtom är heliotropt utslag, en violacé färgförändring runt ögonlocken. Gottrons papler, erytematösa utslag över knogarna, är också vanliga. Patienten kan utveckla "shawl sign" och "V-sign", fotosensitiva utslag på övre bröstet och ryggen.
Ett annat typiskt fynd är "mechanic’s hands", där fingrarna blir spruckna och förhårdnade. Dysfagi kan uppstå vid engagemang av esofagus- och faryngeala muskler, vilket leder till sväljningssvårigheter. Vissa patienter utvecklar interstitiell lungsjukdom (ILD), vilket kan orsaka andningskomplikationer. Systemiska symtom som trötthet, viktnedgång och låggradig feber är också vanligt förekommande.
Diagnos
Behandling
Prognos
Tidig behandling förbättrar prognosen, men vissa fall progredierar till svår funktionsnedsättning och har en ökad risk för malignitet, särskilt hos äldre. Interstitiell lungsjukdom är en allvarlig komplikation som försämrar prognosen. Sjukdomen kan ha ett kroniskt eller skovvis förlopp, vilket kräver långsiktig behandling.
Inklusionskroppsmyosit (IBM)
Introduktion
Inklusionskroppsmyosit (IBM) är en progressiv, idiopatisk inflammatorisk myopati som kännetecknas av muskelsvaghet, atrofi och inklusionskroppar i muskelfibrer. Sjukdomen drabbar främst äldre vuxna och anses vara både en inflammatorisk och degenerativ muskelsjukdom. IBM är ofta resistent mot standardbehandling med immunosuppressiva läkemedel.
Historia
IBM beskrevs först på 1970-talet som en distinkt form av inflammatorisk myopati och förväxlades initialt med polymyosit. Dess unika histopatologiska kännetecken, inklusive rimmed vacuoler och amyloidinlagringar, ledde till att IBM klassificerades som en separat sjukdom.
Epidemiologi
IBM är den vanligaste inflammatoriska myopatin hos personer över 50 år, med en incidens på cirka 1–8 fall per miljon invånare per år. Sjukdomen drabbar män oftare än kvinnor. Till skillnad från andra inflammatoriska myopatier har IBM ingen stark koppling till malignitet eller bindvävssjukdomar.
Patofysiologi
IBM involverar både inflammatoriska och degenerativa mekanismer, där inflammation kännetecknas av endomysial infiltration av CD8+ T-celler. Degenerativa aspekter inkluderar onormal proteinackumulering, såsom β-amyloid och TDP-43, samt mitokondriedysfunktion. Ett typiskt fynd är förekomsten av rimmed vacuoler i muskelfibrer. Till skillnad från polymyosit och dermatomyosit är IBM vanligtvis resistent mot immunosuppressiv behandling.
Kliniska manifestationer
Inklusionskroppsmyosit orsakar långsamt progressiv, asymmetrisk muskelsvaghet som påverkar både distala och proximala muskler, särskilt quadriceps och underarmens flexormuskler. Svaghet i handleds- och fingerflexorerna leder till svårigheter att greppa föremål. Betydande påverkan på quadriceps gör det svårt för patienter att resa sig från en stol eller gå i trappor. Dysfagi är vanligt på grund av påverkan på svalgmuskulaturen, vilket leder till svårigheter att svälja.
Progressiv muskelatrofi, särskilt i underarmar och lår, bidrar ytterligare till svaghet och funktionsförlust. Till skillnad från andra myopatier fortskrider IBM långsamt över flera år snarare än månader.
Diagnos
Behandling
Prognos
IBM fortskrider långsamt men leder till betydande funktionsnedsättning över tid, och de flesta patienter behöver mobilitetshjälp inom 10–15 år efter symtomdebut. Till skillnad från andra inflammatoriska myopatier är IBM inte kopplat till ökad mortalitet från malignitet eller systemiska komplikationer. Däremot kan dysfagi-relaterade komplikationer, såsom aspirationspneumoni, påverka livskvaliteten.
Immunemedierad Necrotiserande Myopathy (IMNM)
Introduktion
Immunemedierad necrotiserande myopati (IMNM) är en sällsynt inflammatorisk myopati som kännetecknas av muskelnekros med minimal lymfocytinfiltration. Den är starkt associerad med autoantikroppar, statinanvändning och maligniteter. Till skillnad från polymyosit och dermatomyosit involverar IMNM främst muskelfiberskada snarare än inflammation.
Historia
IMNM erkändes som en distinkt entitet i början av 2000-talet tack vare framsteg inom muskelbiopsiteknik och upptäckt av autoantikroppar. Den klassificerades tidigare under polymyosit men differentierades senare baserat på sin unika patofysiologi och dåliga svar på traditionell immunosuppressiv behandling.
Epidemiologi
IMNM är sällsynt, med en uppskattad incidens på 1–2 fall per miljon per år. Sjukdomen drabbar både män och kvinnor, med en toppdebut mellan 40 och 60 års ålder. Den är associerad med statinanvändning i cirka en tredjedel av fallen och kan kopplas till maligniteter eller bindvävssjukdomar.
Patofysiologi
IMNM är primärt en sjukdom av muskelfiberskada med minimal inflammation. Den är starkt associerad med myosit-specifika autoantikroppar, såsom Anti-HMGCR (kopplad till statinanvändning) och Anti-SRP (associerad med svår, behandlingsresistent sjukdom). Muskelbiopsi visar vanligtvis muskelfiberskada, regeneration och makrofag-infiltration med liten till ingen lymfocytinfiltration. Detta unika mönster hjälper till att särskilja IMNM från andra inflammatoriska myopatier.
Kliniska manifestationer
Immune-mediated necrotizing myopati (IMNM) kännetecknas av snabbt progressiv, symmetrisk proximala muskelsvaghet som påverkar axlar, höfter och nackflexorer. Svagheten kan vara mer uttalad än vid polymyosit eller dermatomyosit och leder ofta till tidig funktionsnedsättning. Dysfagi är vanligt på grund av faryngeal muskelpåverkan, vilket kan orsaka sväljningssvårigheter. När sjukdomen fortskrider sker muskelatrofi på grund av pågående nekros.
Vid statinassocierade fall kan symtomen kvarstå även efter att läkemedlet har avbrutits. IMNM:s förlopp varierar, med vissa fall som utvecklas under månader medan andra följer ett mer kroniskt förlopp.
Diagnos
Behandling
Prognos
IMNM kräver ofta långvarig immunosuppression för sjukdomshantering, och patienter med anti-SRP autoantikroppar upplever en mer svår och behandlingsresistent sjukdomsförlopp. Statinassocierad IMNM kan kvarstå i år, även efter att läkemedlet har avbrutits. Tidig diagnos och aggressiv behandling kan förbättra funktionella resultat.
Juvenil Myosit (JM)
Introduktion
Juvenil myosit (JM) är en grupp inflammatoriska myopatier som främst drabbar barn. Den kännetecknas av progressiv, symmetrisk proximala muskelsvaghet och distinkta hudutslag. JM anses vara en autoimmun sjukdom som leder till inflammation och skada på muskelvävnad och ibland på huden.
Historia
Sjukdomen erkändes först under mitten av 1900-talet när kliniker började identifiera en pediatrisk form av myosit med kliniska drag liknande vuxen dermatomyosit. Under åren har förbättringar i diagnostiska tekniker och immunologiska tester hjälpt till att bättre definiera juvenil myosit som en distinkt klinisk entitet, vilket har lett till mer skräddarsydda behandlingsmetoder.
Epidemiologi
JM är en sällsynt sjukdom med en uppskattad incidens på 2–4 fall per miljon barn per år. Den drabbar både män och kvinnor, även om vissa studier tyder på en viss överrepresentation av kvinnor. Debutåldern är vanligtvis mellan 5 och 15 år. Geografiska och etniska variationer förekommer, och barn kan uppvisa varierande svårighetsgrad.
Patofysiologi
Patofysiologin vid JM innebär autoimmunt medierad muskelinflammation och skada. Sjukdomen kännetecknas av infiltrering av immunceller, främst CD4+ T-celler och B-celler, i muskelfibrerna och perimysiala områden. Denna immuna attack leder till muskelfiberskada, regeneration och kronisk inflammation. Autoantikroppar är ofta påvisbara och kan korrelera med specifika kliniska fenotyper och sjukdomens svårighetsgrad.
Kliniska manifestationer
Kliniskt debuterar JM med progressiv, symmetrisk proximala muskelsvaghet som påverkar axlar, höfter och nackflexorer. Distinkta hudfynd är vanliga, som heliotrop utslag (en violaktig missfärgning runt ögonen) och Gottron’s papler (röda eller violaktiga papler över leder).
Vissa patienter kan uppleva dysfagi på grund av orofaryngeal muskelpåverkan, och systemiska symtom som trötthet, låggradig feber och viktminskning kan också förekomma. Svårighetsgraden av muskelsvaghet och hudengagemang varierar, och ledvärk eller kontrakturer kan utvecklas med tiden.
Diagnos
Diagnosen JM baseras på kliniska fynd, laboratorietester och bilddiagnostiska undersökningar. Förhöjda muskel-enzymer som kreatinkinas (CK) och aldolas, tillsammans med förekomsten av myosit-specifika autoantikroppar, stödjer diagnosen. Elektromyografi (EMG) visar vanligtvis myopatiska förändringar, medan magnetröntgen (MRI) kan avslöja muskelödem och inflammation. En muskelbiopsi är fortfarande guldstandarden, och visar karaktäristiska inflammatoriska infiltrat, muskelfiberskada och regeneration, ofta med perifascikulär atrofi.
Behandling
Behandlingen av JM innebär generellt immunosuppressiv terapi för att kontrollera inflammation och förhindra långvarig muskelskada. Högdos kortikosteroider är vanligtvis förstahandsbehandlingen, ofta i kombination med steroidbesparande medel som metotrexat eller azatioprin. Vid svårare eller behandlingsresistenta fall kan intravenöst immunglobulin (IVIG) eller biologiska medel övervägas.
Fysioterapi och arbetsterapi är viktiga behandlingskomponenter, som hjälper till att bibehålla muskelstyrka och funktion samtidigt som funktionsnedsättning minimeras. Tidig och aggressiv behandling är avgörande för att förbättra resultat och förebygga komplikationer.
Prognos
Prognosen för barn med JM har förbättrats avsevärt med tidig diagnos och lämplig behandling. Många patienter upplever ett gott behandlingssvar, även om vissa kan ha ett kroniskt förlopp med återfall och kvarstående muskelsvaghet. Långsiktiga resultat beror på svårighetsgraden av den initiala presentationen, behandlingssvar och komplikationer som kalkos eller ledkontrakturer. Fortlöpande uppföljning och ett multidisciplinärt angreppssätt är avgörande för att hantera sjukdomen och optimera funktionella resultat.
