Moyamoya-Sjukdom
Introduktion
Moyamoya-sjukdom (MMD) är en kronisk, progressiv cerebrovaskulär sjukdom. Den kännetecknas av stenos eller ocklusion av de terminala delarna av de interna karotisartärerna och deras proximala grenar. Som svar på denna arteriella förträngning utvecklas ett nätverk av sköra kollaterala kärl vid hjärnans bas. Vid angiografi framträder detta som ett ”rökmoln”, vilket har gett sjukdomen dess japanska namn moyamoya. Begreppet Moyamoya-sjukdom avser den idiopatiska formen. Liknande vaskulära förändringar som uppstår sekundärt till andra tillstånd, såsom Downs syndrom, Neurofibromatos typ 1, strålbehandling, eller Sickle cells sjukdom, klassificeras som moyamoya-syndrom.
Genetik
Moyamoya har en stark hereditär komponent, särskilt i östasiatiska populationer. Familjära fall utgör cirka 5–15 % av alla fall. Den viktigaste predispositionsgenen är RNF213 på kromosom 17q25.3. Varianten c.14576G>A (p.R4859K) är starkt associerad med ökad sjukdomsrisk. Andra gener, inklusive ACTA2 och GUCY1A3, har kopplats till syndromiska former av sjukdomen. Nedärvningsmönstret är komplext och multifaktoriellt, med autosomalt dominant tendens och ofullständig penetrans.
Patofysiologi
Den huvudsakliga patofysiologiska mekanismen är progressiv stenos eller ocklusion av de intrakraniella interna karotisartärerna, vilket leder till minskad cerebral perfusion. Som kompensation bildas ett nätverk av abnorma kollaterala kärl vid hjärnans bas. Även om dessa kärl delvis kan upprätthålla blodflödet är de sköra och benägna att rupturera. Kronisk ischemi kan orsaka transitoriska ischemiska attacker, cerebrala infarkter och kognitiv nedsättning. Ruptur av sköra kollaterala kärl kan däremot leda till intracerebral eller intraventrikulär blödning. Endotelial proliferation, hyperplasi av glatt muskulatur och abnorm angiogenes bidrar till vaskulär remodellering, vilket är ett karakteristiskt drag vid sjukdomen.
Epidemiologi
Moyamoya-sjukdom har högre prevalens i Östasien, särskilt i Japan, Korea och Kina. Prevalensen är lägre i Europa och Nordamerika. Sjukdomen uppvisar en bimodal åldersfördelning. Hos barn debuterar den vanligen mellan 5 och 10 års ålder med ischemiska händelser. Hos vuxna sker debuten oftast mellan 30 och 40 års ålder och manifesteras då ofta som hemorragisk stroke. Kvinnor drabbas ungefär dubbelt så ofta som män (kvot cirka 2:1).
Kliniska manifestationer
Patienter presenterar sig oftast med återkommande ischemiska stroke eller transitoriska ischemiska attacker. Dessa kan yttra sig som hemipares, talstörningar, medvetandesänkning eller epileptiska anfall. Huvudvärk är också vanligt. Kronisk cerebral ischemi kan leda till utvecklingsförsening eller kognitiva svårigheter. Hos vuxna är intracerebral blödning en vanlig presentationsform, ofta lokaliserad till basalganglierna eller talamus. Ischemiska händelser förekommer dock även hos vuxna.
Andra manifestationer inkluderar ofrivilliga rörelser såsom korea, vilket beror på påverkan av basalganglierna. I sällsynta fall kan synsymtom uppträda om den bakre cirkulationen påverkas. Moyamoya-sjukdom kan vara svår att skilja från andra stroke-syndrom hos barn och vuxna, vilket kan leda till fördröjd diagnos.
Diagnostik
Diagnosen baseras främst på neuroradiologisk avbildning. Digital subtraktionsangiografi är fortfarande gold standard och visar det karakteristiska ”rökmolnsmönstret” av kollaterala kärl. MR och MR-angiografi används för att påvisa stenos, infarkter och kollateral kärlbildning. CT-angiografi kan användas som alternativ om MR inte är tillgänglig. Funktionell avbildning, såsom SPECT eller PET, kan användas för att utvärdera cerebral perfusion och hemodynamik.
Enligt japanska diagnostiska riktlinjer krävs stenos eller ocklusion av den terminala delen av den interna karotisartären eller dess proximala grenar. Dessutom ska abnorma vaskulära nätverk vid hjärnans bas påvisas och sekundära orsaker uteslutas.
Biokemiska laboratorieprover hos patienter med Moyamoya-sjukdom är vanligtvis ospecifika och kan inte fastställa diagnosen. Laboratorieutredning är dock viktig för att utesluta samtidiga sjukdomar eller sekundära orsaker till moyamoya-vaskulopati, såsom hematologiska, autoimmuna eller metabola tillstånd, samt för att optimera behandlingen, inklusive val av antitrombotisk terapi och perioperativ handläggning.
Behandling
Behandlingen vid denna sjukdom är till stor del symtomatisk och innefattar trombocythämmande behandling, antiepileptiska läkemedel och behandling av hemorragiska komplikationer. Den definitiva behandlingen är kirurgisk revaskularisering, vilken kan minska risken för framtida stroke avsevärt. Kirurgiska alternativ inkluderar direkta bypass-ingrepp, såsom anastomos mellan arteria temporalis superficialis och arteria cerebri media (STA–MCA-bypass).
Encefaloduroarteriosynangios (EDAS) är en annan metod för att förbättra kollateral cirkulation. Valet av kirurgisk metod beror på patientens ålder, cerebral perfusionsstatus och kirurgisk expertis.
Prognos
Prognosen vid Moyamoya-sjukdom varierar beroende på debutålder, sjukdomens svårighetsgrad och behandling. Utan medicinsk eller kirurgisk behandling leder progressiv arteriell stenos ofta till återkommande stroke, kognitiv försämring och för tidig död. Tidig kirurgisk revaskularisering förbättrar långtidsprognosen och minskar risken för cerebrala infarkter. Barn uppvisar ofta bättre återhämtning tack vare hjärnans plasticitet, men även vuxna har nytta av tidig behandling. Livslång uppföljning är nödvändig på grund av risken för sjukdomsprogression eller engagemang av tidigare opåverkade kärl.
