Vasculitrelaterad Neuropati
Definition
Vasculitrelaterad neuropati är perifer neuropati orsakad av inflammation i blodkärlen (vasculit) som förser nerverna med blod. Denna inflammation leder till minskat blodflöde och ischemiskt skada på de drabbade nerverna, vilket resulterar i smärta, svaghet, sensoriska störningar och muskelatrofi. Tillståndet kan uppkomma vid systemiska vasculitisjukdomar, såsom polyarteritis nodosa, mikroskopisk polyangiit eller Churg-Strauss syndrom. Vasculitisk neuropati yttrar sig vanligtvis som mononeuritis multiplex, vilket kännetecknas av asymmetrisk påverkan av flera nerver. Tidig upptäckt och behandling av den underliggande vasculiten är avgörande för att förhindra irreversibla nervskador och förbättra prognosen.
Epidemiologi
Denna typ av neuropati är ett relativt sällsynt tillstånd, ofta associerat med systemisk vasculit eller isolerad perifer nervvasculit. Den exakta prevalensen varierar beroende på vilken typ av underliggande vasculit det rör sig om, där polyarteritis nodosa, mikroskopisk polyangiit och eosinofil granulomatos med polyangiit (Churg-Strauss syndrom) är bland de vanligaste systemiska orsakerna.
Upp till 60 % av patienter med systemisk vasculit kan utveckla perifer neuropati. Tillståndet ses oftare hos medelålders och äldre vuxna, med en viss manlig dominans i vissa vasculitundersubtyper, såsom polyarteritis nodosa.
Geografiska och etniska skillnader finns, eftersom vissa vasculitisjukdomar, såsom Takayasus arterit, är vanligare i vissa populationer. Isolerad neuropati, utan systemisk påverkan, är extremt sällsynt och utgör en liten del av fallen av perifer neuropati. Tidig diagnos är utmanande eftersom symtomen ofta överlappar med andra neuropatiska tillstånd, vilket kan leda till underrapportering. Framsteg inom diagnostiska tekniker, såsom nervbiopsi och serologiska tester, har förbättrat upptäckten, även om epidemiologiska data fortfarande är begränsade.
Eosinofil Granulomatos med Polyangiit (Churg-Strauss Syndrom)
Eosinofil granulomatos med polyangiit (EGPA), tidigare känt som Churg-Strauss syndrom, är en systemisk vasculit som kännetecknas av astma, eosinofili och granulomatös inflammation. Neuropati är en vanlig och betydande komplikation, som drabbar 60–75 % av patienterna, ofta på grund av inflammation och ischemi i de små blodkärlen (vasa nervorum) som förser de perifera nerverna.
Patofysiologi
Den underliggande mekanismen bakom neuropati vid EGPA innebär nekrotiserande vasculit och perivaskulär eosinofil inflammation, vilket leder till ischemiska nervskador och axonal degeneration. Inflammatoriska mediatorer och eosinofiler degranuleringsprodukter, såsom viktiga essentiella proteiner, bidrar till nervskador.
Kliniska manifestationer
Den vanligaste neuropatiska presentationen vid EGPA är mononeuritis multiplex, där flera enskilda nerver drabbas asymmetriskt, vilket leder till plötslig svaghet, sensorisk förlust och smärta. Till exempel kan patienter uppleva fotdroppe eller handledsdroppe på grund av påverkan av peroneal- eller radialnerven. I vissa fall utvecklas neuropatin till en distal symmetrisk polyneuropati, vilket orsakar domningar, stickningar och brännande smärta i händer och fötter.
Neuropati åtföljs ofta av andra systemiska manifestationer av EGPA, såsom astmaförsämringar, rhinosinuit, hudutslag och gastrointestinala symtom. Hjärtpåverkan, som förekommer hos en del patienter, är en betydande orsak till sjuklighet och dödlighet.
Diagnos
Diagnosen baseras på kliniska kriterier, eosinofila nivåer (>10 % eller >1500/µL) och bevis på systemisk vasculit. ANCA, särskilt anti-MPO (p-ANCA), är positiv i cirka 40 % av fallen, men dess frånvaro utesluter inte sjukdomen. Nervledningsstudier (NCS/EMG) avslöjar axonal neuropati, och nervbiopsi kan visa nekrotiserande vasculit med eosinofil infiltration.
Behandling
Behandling av EGPA-relaterad neuropati innebär immunsuppressiv terapi. Kortikosteroider är hörnstenen i behandlingen, ofta i kombination med cyklofosfamid eller rituximab för svåra eller refraktära fall. Underhållsbehandling kan inkludera azatioprin eller metotrexat för att förebygga återfall. Nyare framsteg inkluderar användning av mepolizumab, en IL-5-hämmare som riktar sig mot eosinofil inflammation.
Neuropatisk smärta behandlas med läkemedel som gabapentin, pregabalin eller duloxetin. Fysioterapi är avgörande för att bibehålla funktion och hantera motoriska underskott. Återhämtning från neuropati beror på svårighetsgraden och varaktigheten av nervskador före behandling, där ischemiska skador ofta leder till ofullständig återhämtning.
Prognos
Prognosen för EGPA varierar, med snabb diagnos och behandling som förbättrar utfallen. Återfall är vanliga, vilket kräver regelbundna uppföljningar och långsiktig behandling. Neuropati är en viktig bidragande orsak till sjuklighet, vilket betonar vikten av att hantera den som en del av den omfattande vården för patienter med EGPA.
Mikroskopisk Polyangiit (MPA)
Mikroskopisk polyangiit (MPA) är en sällsynt systemisk vasculit som påverkar små blodkärl och är ofta associerad med myeloperoxidas-antikroppar (MPO-ANCA). Neuropati är en vanlig manifestation av MPA, förekommande i upp till 60 % av fallen, främst på grund av vasculitisk inflammation i vasa nervorum, de små blodkärl som förser de perifera nerverna.
Patofysiologi
Patofysiologin innebär immunsystemets medierade kärlinflammation, vilket leder till ischemiska skador och axonal degeneration i de perifera nerverna.
Kliniska manifestationer
Den vanligaste manifestation av neuropati vid MPA är mononeuritis multiplex, vilket kännetecknas av asymmetrisk påverkan av flera nerver. Patienter kan uppleva plötslig smärta, sensorisk förlust och svaghet i ett patchwork-mönster, som fotdroppe eller handledsdroppe. I vissa fall kan neuropatin utvecklas till en mer diffus distal symmetrisk polyneuropati, vilket orsakar domningar, stickningar och brännande smärta i en strumpa-handske-fördelning. Neuropati vid MPA förekommer ofta samtidigt med systemiska symtom såsom feber, viktminskning, trötthet och organsvikt, inklusive njurpåverkan (snabbt progressiv glomerulonefrit) och lungproblem (alveolär blödning).
Diagnos
Diagnos baseras på kliniska fynd, serologiska tester (positiv MPO-ANCA eller p-ANCA) och bekräftande vävnadsbiopsi som visar nekrotiserande vasculit utan granulomatös inflammation. Elektrofysiologiska tester (NCS/EMG) avslöjar axonal neuropati, medan nerv- eller muskelbiopsi kan visa nekrotiserande vasculit som påverkar de små artärerna och arteriolerna.
Behandling
Behandlingen av neuropati vid MPA fokuserar på att kontrollera den underliggande vasculiten med immunsuppressiv terapi, vanligtvis högdos kortikosteroider i kombination med cyklofosfamid eller rituximab. Underhållsbehandling kan inkludera azatioprin eller metotrexat. Tidig och aggressiv behandling kan förhindra ytterligare nervskador och förbättra utfallen. Symptomatisk behandling av neuropatisk smärta inkluderar läkemedel som gabapentin, pregabalin eller duloxetin.
Fysioterapi kan hjälpa till att återställa styrka och funktion i de drabbade extremiteterna. Trots behandling kan återhämtning från neuropati vara ofullständig, särskilt om ischemiska skador är svåra.
Prognos
Prognosen beror på omfattningen av systemisk påverkan och snabbheten i behandlingen. Neuropati är en betydande orsak till sjuklighet vid MPA, vilket understryker vikten av tidig diagnos och omfattande vård. Regelbundna uppföljningar är avgörande för att övervaka sjukdomens utveckling och förhindra återfall.
Kryoglobulinemi
Kryoglobulinemi kännetecknas av immunoglobuliner som fälls ut vid låga temperaturer och löser upp sig vid uppvärmning. Dessa proteiner kan orsaka kärlinflammation, vilket leder till små och medelstora kärlvasculit. Neuropati är en vanlig och betydande komplikation av kryoglobulinemi, som förekommer i cirka 50 % av fallen, särskilt vid typerna II och III kryoglobulinemi associerad med blandade kryoglobuliner.
Patofysiologi
Patofysiologin vid neuropati vid kryoglobulinemi involverar immunkomplexavlagringar i vasa nervorum, vilket leder till vasculit och efterföljande nervischemi. Denna ischemiska skada leder till axonal degeneration, som främst påverkar sensoriska nerver.
Kliniska manifestationer
Den vanligaste presentationen är distal symmetrisk sensorisk eller sensorimotor neuropati, kännetecknad av brännande smärta, parestesier och domningar i fötter och händer. Ibland kan mononeuritis multiplex uppträda, med asymmetrisk nervpåverkan och plötslig svaghet och sensorisk förlust.
Symtomen vid kryoglobulinneuropati åtföljs ofta av systemiska manifestationer såsom purpura, ledvärk och trötthet. Kronisk hepatit C-infektion är en huvudorsak till blandad kryoglobulinemi och är starkt associerad med neuropati. Andra tillstånd som är kopplade till kryoglobulinemi inkluderar autoimmuna sjukdomar (t.ex. Sjögrens syndrom, systemisk lupus erythematosus) och hematologiska maligniteter (t.ex. multipelt myelom eller lymfom).
Diagnos
Diagnos ställs genom att påvisa kryoglobuliner i serum, men processen kräver noggrann hantering på grund av kryoglobulinernas temperaturkänslighet. Elektrofysiologiska studier (NCS/EMG) avslöjar vanligtvis axonal neuropati. Nerv- eller muskelbiopsi kan visa vasculit med immunkomplexavlagringar, vilket bekräftar diagnosen.
Behandling
Behandling av kryoglobulinneuropati fokuserar på att hantera den underliggande sjukdomen och kontrollera vasculiten. För hepatit C-associerad kryoglobulinemi har antivirala behandlingar med direktverkande antiviraler (DAAs) betydligt förbättrat utfallen. Vid svåra fall av vasculit eller neuropati kan immunsuppressiv behandling med kortikosteroider, rituximab eller cyklofosfamid vara nödvändigt. Plasmapheres kan övervägas vid snabbt utvecklande eller livshotande fall.
Smärtbehandling är avgörande och kräver ofta läkemedel som gabapentin, pregabalin eller duloxetin. Fysioterapi och stödbehandling hjälper till att bevara funktion och rörlighet hos patienter med motoriska underskott.
Prognos
Prognosen beror på svårighetsgraden av vasculiten och den underliggande sjukdomen; tidig diagnos och målinriktad behandling kan förhindra irreversibla nervskador.
Polyarteritis Nodosa (PAN)
Polyarteritis nodosa (PAN) är en systemisk vasculit som påverkar medelstora artärer. Den leder till ischemiska skador i olika organ, inklusive de perifera nerverna. Neuropati är en vanlig och handikapande manifestation av PAN, och förekommer i upp till 70 % av fallen.
Patofysiologi
Neuropatin vid PAN uppstår vanligtvis på grund av inflammation och fibrinoid nekros i vasa nervorum, de små blodkärl som förser perifera nerver. Denna vaskulära skada leder till nervischemi och efterföljande axonala skador.
Kliniska manifestationer
Det vanligaste mönstret för neuropati vid PAN är mononeuritis multiplex, kännetecknad av asymmetrisk påverkan av flera enskilda nerver, vilket leder till plötslig svaghet och sensorisk förlust. I de senare stadierna kan mononeuritis multiplex utvecklas till ett sammanhängande mönster som liknar symmetrisk polyneuropati. Symtomen börjar ofta med smärta, parestesier eller domningar i de drabbade nervdistribueringarna, följt av motoriska underskott såsom fot- eller handledsdroppe.
Smärta beskrivs ofta som brännande eller stickande och kan vara ett av de tidigaste tecknen på nervpåverkan. Vanligtvis drabbade nerver är peronealnerven, radialnerven och ulnarnerven. Neuropati kan också samexistera med systemiska symtom vid PAN, såsom feber, viktminskning, muskelvärk och högt blodtryck.
Diagnos
Diagnos av neuropati vid PAN kräver klinisk utvärdering, stödd av nervledningsstudier och elektromyografi (NCS/EMG) för att bekräfta axonala skador. En nerv- eller muskelbiopsi som visar vasculit med fibrinoid nekros av blodkärl ger definitivt bevis. Laboratorietester kan visa förhöjda inflammatoriska markörer, men det finns inget specifikt serologiskt markör för PAN.
Behandling
Behandling innebär immunsuppressiv terapi, där högdos kortikosteroider är hörnstenen. Svåra fall kan kräva ytterligare läkemedel, såsom cyklofosfamid eller rituximab, för att kontrollera vasculiten och förhindra ytterligare nervskador. Smärtbehandling är avgörande och kräver neuropatiska smärtmediciner som gabapentin eller duloxetin. Prognosen beror på svårighetsgraden av systemisk påverkan och snabbheten i behandlingen. Tidig och aggressiv terapi kan förbättra resultaten, men obehandlad PAN kan leda till betydande funktionsnedsättning och till och med dödlighet. Återfall är möjliga, vilket kräver noggrann övervakning och långsiktig behandling.
Prognos
Prognosen beror på svårighetsgraden av systemisk påverkan och snabbheten i behandlingen. Tidig och aggressiv terapi kan förbättra resultaten, men obehandlad PAN kan leda till betydande funktionsnedsättning och dödlighet. Återfall är möjliga, vilket kräver nära uppföljning och långsiktig behandling.
Takayasus Arterit
Takayasus arterit (TA) är en kronisk granulomatös vaskulit som drabbar stora kärl, särskilt aortan och dess större grenar. Sjukdomen förekommer främst hos unga kvinnor, särskilt från Asien, och kännetecknas av inflammatorisk skada på kärlväggen som leder till stenos, ocklusion eller aneurysmbildning.
Patofysiologi
Neuropati vid TA är ovanlig men kan uppstå på grund av nervischemi och minskat blodflöde till de vaskulariserade områdena. Den neuropatiska skadan vid TA kan uppstå antingen via direkt nervischemi eller sekundärt till muskelischemi, vilket orsakar indirekt nervpåverkan. Neuropatin är ofta perifer och kan påverka både sensoriska och motoriska funktioner.
Kliniska manifestationer
Vanliga symtom inkluderar smärta, parestesier och muskelsvaghet, ofta lokaliserade till extremiteterna. Neuropatin är ofta perifer och kan påverka både sensoriska och motoriska funktioner. I vissa fall kan mononeuritis multiplex, en asymmetrisk involvering av flera perifera nerver, också förekomma.
Diagnos
Diagnos av TA-relaterad neuropati innebär en kombination av kliniska fynd, bilddiagnostik (t.ex. MR-angiografi) och elektrofysiologiska tester. Laboratoriemarkörer som förhöjd ESR och CRP indikerar systemisk inflammation men är inte specifika.
Behandling
Behandlingen av neuropati vid TA fokuserar på att kontrollera den underliggande vaskuliten med immunsuppressiv terapi. Kortikosteroider är förstahandsvalet och kombineras ofta med steroidbesparande läkemedel som metotrexat eller azatioprin vid behov. Rituximab eller tocilizumab, en IL-6-receptorhämmare, används ibland vid refraktära fall. Neuropatisk smärta kan behandlas med läkemedel som gabapentin eller pregabalin. Tidig diagnos och behandling är avgörande för att förhindra irreversibla nervskador.
Prognos
Prognosen för neuropati vid TA beror på hur snabbt behandlingen påbörjas och omfattningen av kärlpåverkan som påverkar nerverna. Regelbundna uppföljningar är viktiga för att övervaka sjukdomens progression och förhindra återfall.
