Downs syndrom

Introduktion

Riskfaktorer

Epidemiologi

Patofysiologi

Kliniska manifestationer

Diagnos

Behandling, habilitering och stöd

Författare

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Introduktion:

De vanligaste störningarna som förändrar antalet kromosomer i cellerna är trisomier, dvs. ökad genmassa i kroppen. Denna förändring orsakar en obalans i genotypen, vilket leder till en onormal fenotyp. Downs syndrom (DS) är den vanligaste kromosomavvikelsen som leder till mental retardation eller intellektuell funktionsnedsättning. DS är en obalanserad överdos av genmassa, vilket innebär att den genetiska kapaciteten uttrycks till 150 % av det normala. Obalansen beror på att det finns tre kromosomer 21 i varje cell istället för två som normalt.

Det finns fyra olika typer av kromosomavvikelser vid DS. Den vanligaste är en extra kromosom 21 i alla celler (94 %). Den näst vanligaste typen är translokationstrisomi 21 (4 %). Translokation kan ske mellan kromosom 21 och andra kromosomer, t.ex. 9, 13, 14, 15 och 22. Translokation kan också ske mellan de två delarna av kromosom 21. Den tredje typen är trisomi 21-mosaicism (2-3 %), vilket innebär en blandning av celler med normal kromosomuppsättning och celler med en extra kromosom 21. Den fjärde och mest ovanliga typen är partiell trisomi 21 (0,1 %). Vid partiell trisomi 21 har ett litet segment av kromosom 21 duplicerats.

Riskfaktorer: 

Ålder på modern: En av de starkaste riskfaktorerna är moderns ålder vid graviditeten. Risken för att få ett barn med Downs syndrom ökar med moderns ålder, särskilt efter 35 års ålder.

Familjehistoria: Om det finns tidigare familjehistoria av Downs syndrom, särskilt med translokationer, kan risken vara högre. Föräldrar som själva har en translokation kan ha en ökad risk att få barn med syndromet.

Genetiska faktorer: Det finns vissa genetiska faktorer och mutationer som kan öka risken för Downs syndrom, även om de inte är fullt förstådda. I sällsynta fall kan individer med andra kromosomavvikelser (till exempel kromosom 18 eller kromosom 13) också ha en ökad risk för att få barn med Downs syndrom.

Epidemiologi:

Downs syndrom är en av de vanligaste kromosomavvikelserna. Förekomsten varierar något beroende på befolkning och region, men generellt sett är det uppskattat att Downs syndrom förekommer i ungefär 1 av 700 födslar globalt, vilket innebär att det föds cirka 6 000 barn med Downs syndrom varje år bara i USA. Förekomsten ökar markant med moderns ålder: vid 20-25 års ålder är risken cirka 1 på 1 500, medan den stiger till 1 på 270 vid 35 års ålder och till 1 på 100 vid 40 års ålder.

Epidemiologiska studier har visat att män och kvinnor föds med Downs syndrom i ungefär lika stora antal, men det är mer vanligt att pojkar diagnostiseras med vissa associerade medicinska tillstånd.

Patofysiologi:

DS är en välkänd funktionsnedsättning både medicinskt och psykosocialt. Det finns dock inga studier som klargör hur närvaron av en extra kromosom 21 kan leda till utbredda stigmata. Därför har barn med DS både medicinska och icke-medicinska nedsättningar.

Kliniska manifestationer:

De vanligaste medicinska manifestationer är hjärtmissbildning, atresi i mag-tarmkanalen, hörselnedsättning, mental retardation m.m. Dessutom har dessa barn en högre risk att utveckla glutenintolerans, sköldkörtelstörningar, trombos och cancer, såsom leukemi. Psykiska problem, demens och depression är två huvudsymtom hos barn med DS som har ökat under det senaste decenniet.

Hjärtmissbildning är en av de mest betydande medicinska utmaningar hos spädbarn med DS. Olika typer av hjärtfmissbildning av varierande allvarlighetsgrad kan förekomma. Vissa av dessa avvikelser kan anses kliniskt obetydliga, dvs. utan att barnets hälsa och utveckling påverkas avsevärt. Å andra sidan kan det finnas livshotande och komplicerade hjärtsjukdomar som kräver särskilda behandlingar och operationer, såsom AV-commune.

De komplicerade hjärtsjukdomar orsakar t.ex. hypoxi, upprepade lunginflammationer, cyanos, pulmonell hypertension och hämmad tillväxt. Studier visar att barn med DS och medfödda hjärtfel också har en betydligt högre dödlighet än hjärtfriska barn med DS.

Ibland kan dessa missbildningar vara dödliga, vilket innebär att barnet avlider kort efter födseln. Det finns dock studier som visar lovande resultat, till exempel en 10-årig överlevnad på 88,6 % för barn med DS och en ökad livslängd från 12 år till 60 år under de senaste två generationerna. Den ökade livslängden beror troligen på de olika avancerade behandlingsalternativen för barn med DS (kirurgiska och icke-kirurgiska) samt förebyggande åtgärder som utförs före och efter födseln.

Exempelvis minskar profylaktisk behandling med antikoagulerande mediciner eller antibiotika hos barn med särskilda hjärtmissbildning, risken för trombos eller allvarliga infektioner dramatiskt. Mekanismen för hur kromosomavvikelsen orsakar strukturell hjärtavvikelse liksom andra missbildningar i kroppen hos DS är oklar. Däremot kan medfödda hjärtmissbildningar vara vanligare hos flickor än hos pojkar med DS.

Mag-tarmkanalen är ett annat organsystem som kan påverkas hos barn med DS. Olika studier har rapporterat följande avvikelser: duodenal obstruktion (den vanligaste missbildningen i mag-tarmkanalen hos barn med DS), analatresi, trakeoesofagealfistel, diafragmabråck, gastroesofageal reflux och Hirschsprungs sjukdom.

Förutom de missbildningar som nämnts, kan även försenad tarmmotorik förekomma, vilket kan bidra till förstoppning och andra magbesvär. Många barn med DS upplever också svårigheter med matintag och sväljning, vilket kan vara kopplat till både anatomiska faktorer och hypotoni (minskad muskeltonus) i mag-tarmkanalen. Detta kan leda till näringsbrist och påverka barnens tillväxt och utveckling.

Barn med DS har också en högre risk för olika icke-infektiösa inflammationer. Celiaki och Graves sjukdom är två exempel på sådana så kallade autoimmuna sjukdomar. Den autoimmuna reaktionen leder till olika symtom och besvär (t.ex. diarré, buksmärta, malabsorption och viktminskning hos barn med celiaki).

Utöver celiaki och Graves sjukdom löper barn med Downs syndrom en ökad risk för andra autoimmuna tillstånd, såsom diabetes typ 1 och autoimmun hypotyreos. Diabetes typ 1 innebär att kroppens immunsystem attackerar de insulinproducerande cellerna i bukspottkörteln, vilket leder till insulinbrist och högt blodsocker. Detta kan ge symtom som ökad törst, viktminskning och trötthet.

Autoimmun hypotyreos, där sköldkörteln angrips av immunsystemet, leder till brist på sköldkörtelhormon och kan orsaka trötthet, viktökning, förstoppning och nedsatt tillväxt hos barn. Eftersom dessa sjukdomar kan ha en smygande debut och påverka barnets utveckling, är det viktigt med regelbundna kontroller och tidig upptäckt för att kunna ge rätt behandling och stöd.

Den ökade risken för olika infektioner är en annan orosmoment för barn med DS. Risken för otit, lunginflammation, hepatit-B och virusinfektioner (såsom RS-virus hos barn med hjärtsjukdom) motiverar förebyggande vård i form av både passiv och aktiv vaccination. Idag finns möjligheten för barn att vaccinera sig mot Streptococcus pneumoniae, hepatit-B och RS-virus.

Hörselnedsättning i form av konduktiv, sensorineural eller blandad typ är vanligt hos barn med DS. Hörselnedsättning kan variera från mild till måttlig och beror främst på otitis media, öronproppar och skelettmissbildningar. Rent neurologiska eller sensorineurala former är ovanliga och kräver särskilda diagnoser, t.ex. hjärnstamsaudiometri.

Fördröjning av diagnos och adekvat vård kan leda till en uttalad försämring av barnets psykomotoriska utveckling.

Studier har visat att kroppens metabolism hos DS avviker från det normala. Metabolisk avvikelse innebär att endokrinologiska störningar vid DS är högre än i den allmänna befolkningen. Exempelvis är sköldkörtelstörningar, fetma och diabetes vanligare hos individer med DS än hos individer utan DS. Exempelvis bidrar hypotyreos till den ökade risken för fetma. Rapporteringar visar även förekomst av hypertyreos hos barn med DS. Andra hormonella obalanser är vanliga hos individer med Downs syndrom, såsom låg nivå av tillväxthormon, vilket kan påverka både tillväxt och kroppssammansättning.

Fetma hos individer med DS beror inte enbart på hormonella störningar utan påverkas också av hypotoni (minskad muskeltonus), vilket kan göra fysisk aktivitet svårare, och en lägre ämnesomsättning som bidrar till snabbare viktuppgång. Näringsstatus, motion och livsstil är andra viktiga faktorer i detta sammanhang.

Synstörningar och andra ögonsjukdomar är relativt vanliga hos barn med Downs syndrom och kan påverka deras utveckling och livskvalitet. Synnedsättning är en av de vanligaste synproblemen, men det förekommer även flera specifika tillstånd som kräver uppföljning.

Exempelvis är myopi (närsynthet) och hypermetropi (översynthet) vanligt, vilket kan leda till suddig syn och problem med att fokusera på föremål. Andra tillstånd inkluderar strabism (skelning) och nystagmus (ofrivilliga ögonrörelser), vilket kan påverka barnets synskärpa och synuppfattning. Amblyopi (så kallad "lat öga") är en annan riskfaktor som, om obehandlad, kan leda till permanent nedsatt syn på det drabbade ögat. Katarakt (grå starr) kan även utvecklas i tidig ålder hos barn med DS, vilket innebär grumling av ögonlinsen och nedsatt syn.

Missbildningar i näthinnan och tårkanalsobstruktion (blockering av tårkanalen), som kan orsaka ökad tårproduktion och infektioner, är också relativt vanliga. Med tanke på den ökade risken för dessa ögonproblem är regelbundna ögonundersökningar av yttersta vikt för barn med Downs syndrom.

Tidig upptäckt och behandling kan bidra till att förbättra synen och förebygga ytterligare komplikationer.

Som nämnts ovan finns en något ökad risk för barn med DS att utveckla olika cancerformer, men det finns en högre risk, särskilt för leukemi och testikelcancer. Cancer utgör därmed en riskfaktor som leder till ökad dödlighet hos barn och vuxna med DS. En studie visar att den totala prevalensen av cancer hos barn med DS är ungefär densamma som i den allmänna befolkningen. Däremot finns en anmärkningsvärd ökning av incidensen av leukemi (ungefär tio gånger högre risk än förväntat, SIR 10,5 och CI 95 %) och testikelcancer (ungefär fem gånger högre risk än förväntat, SIR 4,8 och CI 95 %) hos barnen.

Även om den totala förekomsten av cancer bland barn med DS är ungefär densamma som i den allmänna befolkningen, med undantag för de nämnda cancerformerna, är cancer ändå en betydande riskfaktor som påverkar överlevnaden för både barn och vuxna med DS. Den ökade risken för leukemi och testikelcancer understryker vikten av tidig diagnostik och uppföljning, särskilt vid symptom som kan signalera malignitet.

Utöver leukemi och testikelcancer har vissa studier även visat en ökad risk för andra cancerformer hos vuxna med DS, såsom lymfom, vilket gör regelbundna hälsokontroller viktiga genom hela livet. 

Kognitiv funktionsnedsättning är en komplex aspekt av Downs syndrom och påverkar barnets utveckling från tidig ålder. Den intellektuella förmågan hos barn med DS varierar men tenderar att gradvis försämras med åren, och en betydande andel utvecklar demensliknande symtom tidigt i vuxenlivet. I synnerhet är risken för Alzheimers sjukdom markant högre hos individer med DS, där så många som 100 % kan utveckla Alzheimers-liknande förändringar i hjärnan redan i 40-årsåldern.

Studier visar en uppskattad risk på 13,3 % för demens bland personer med DS vid en genomsnittsålder på cirka 54,7 år. Den underliggande genetiska mekanismen bakom denna ökade sårbarhet för demens är ännu inte fullständigt klarlagd. En möjlig koppling har identifierats i samband med trisomi 21, där amyloidprekursorproteinet (APP) kodas, vilket kan öka bildningen av amyloidplack i hjärnan, en av de huvudsakliga faktorerna vid Alzheimers sjukdom.

Trots detta har den genvariant som är avgörande i Alzheimers sjukdom i allmänheten, såsom APOE-ε4, ännu inte visat sig ha samma betydelse för demensutveckling hos personer med DS. Studier har också påvisat en högre risk för Alzheimers sjukdom hos mödrar till barn med DS, vilket antyder att ärftliga eller predisponerande faktorer kan spela en roll.

Utöver genetiska faktorer kan obehandlade hörsel- och synstörningar ytterligare förvärra den kognitiva funktionen hos barn och vuxna med DS, vilket påverkar deras inlärning, sociala interaktion och allmänna mentala hälsa.

Barn och vuxna med Downs syndrom kan uppleva en rad andra medicinska tillstånd som ytterligare komplicerar den kliniska bilden och kräver multidisciplinär vård. Den högre risken för djup ventrombos (DVT) kan förklaras av både cirkulationsstörningar och eventuella anatomiska avvikelser, vilket gör det viktigt att uppmärksamma tecken på blodproppar och tidigt förebygga riskfaktorer.

Svårbehandlad epilepsi, inklusive infantil spasm, kan leda till neurologiska komplikationer som påverkar utveckling och livskvalitet. Dessa typer av anfall kräver ofta specialiserad behandling och täta uppföljningar för att minimera skadliga effekter på hjärnan och stödja barnets utveckling.

Sömnapné, som orsakas av trånga luftvägar, hypotoni i svalgets muskulatur och eventuellt fetma, är ett vanligt problem och kan leda till kronisk trötthet, koncentrationssvårigheter och i vissa fall hjärt-kärlproblem om den lämnas obehandlad. Behandling med CPAP (continuous positive airway pressure) eller kirurgiska ingrepp kan vara aktuellt beroende på svårighetsgraden.

Hypermobilitet i lederna, ofta kopplad till muskulär hypotoni, kan orsaka ledsmärtor, instabilitet och öka risken för ledskador. Detta påverkar ibland barnens rörelseförmåga och balans, vilket kan kräva anpassad fysioterapi och träning för att stärka muskler och stödja lederna.

Diagnos:

Diagnos av Downs syndrom bygger på både klinisk misstanke och genetisk bekräftelse, vilket kan ske såväl prenatalt som postnatalt.

Prenatal screening erbjuder möjlighet att tidigt identifiera en ökad sannolikhet för Downs syndrom, vilket kan ge föräldrar möjlighet att förbereda sig för eventuella behov hos barnet. Vanliga prenatala screeningmetoder innefattar blodprover och ultraljud, där mätning av nackuppklarning (nuchal translucency) är en central del i att bedöma risken för kromosomavvikelser. 

Föräldrar behöver få tillgång till tillförlitlig information om screeningsprocessen och dess innebörd för att kunna fatta informerade beslut om fortsatt utredning. Om screeningresultaten visar en förhöjd risk, kan fostervattenprov (amniocentes) eller moderkaksprov (CVS, chorionic villus sampling) erbjudas som diagnostiska tester för att genetiskt verifiera diagnosen. Dessa tester analyserar fostrets DNA och kan ge en definitiv diagnos, även om de innebär en liten risk för komplikationer.

Postnatalt ställs diagnosen vanligen genom observation av fysiska karakteristika, såsom hypotoni (muskeltonus), specifika ansiktsdrag och andra fysiska tecken. Vid klinisk misstanke utförs ett genetiskt test, vanligtvis med karyotypering, för att bekräfta förekomsten av en extra kopia av kromosom 21, som är karakteristisk för Downs syndrom.

Behandling, habilitering och stöd:

Tyvärr finns ingen botande behandling för barn med Downs syndrom däremot är symtomatiska behandlingar tillgängliga. Behandlingar och interventioner fokuserar på att hantera och lindra symptom samt att stödja individens utveckling och livskvalitet. För att stödja barn med Downs syndrom i deras helhetsutveckling krävs ett brett spektrum av specialiserade insatser inom flera områden. Inom specialundervisning är anpassade lärandemiljöer och pedagogiska strategier avgörande för att möta deras individuella kognitiva behov. Detta inkluderar strukturerade inlärningsmetoder, tydliga rutiner och visuellt stöd, som hjälper dem att förstå och behålla information. Dessutom kan inkluderande klassrumsmiljöer och små elevgrupper vara gynnsamma för att främja social interaktion och kommunikation.

Sysselsättningsstöd, ofta i form av arbetsförberedande program och övergångsplanering, är centralt för att förbereda individer med Downs syndrom för ett aktivt deltagande i arbetslivet. Sådana program kan omfatta färdighetsträning, stöd i sociala färdigheter och praktiska arbetsuppgifter i verkliga miljöer, vilket bidrar till en högre grad av självständighet och egenvärde.

Sjukgymnastik spelar en viktig roll i att förbättra muskelstyrka, balans och koordination hos barn med Downs syndrom, särskilt med tanke på den hypotoni och hypermobilitet som kan påverka deras rörelseförmåga. Regelbunden träning och individuellt anpassade övningar hjälper till att utveckla motoriska färdigheter, vilket i sin tur underlättar deltagande i dagliga aktiviteter och fritidssysslor.

Arbetsterapi är en annan viktig resurs som fokuserar på att stärka förmågor för självständigt liv. Genom träning i vardagliga aktiviteter, som att äta själv, klä på sig och personlig hygien, kan barnen utveckla praktiska färdigheter som stärker deras självförtroende och oberoende.

Tandhälsa är ofta ett särskilt fokusområde, då barn med Downs syndrom kan ha en ökad förekomst av tandproblem, såsom trångställda tänder och tandköttsinflammation. Regelbunden tandvård och förebyggande insatser i form av grundläggande tandhygienrutiner och anpassade tandläkarbesök är därför avgörande för att undvika komplikationer.

Genom att erbjuda dessa omfattande resurser och tjänster, i en integrerad och individanpassad vårdmodell, kan barn med Downs syndrom stödjas i att nå sin fulla potential och uppnå en meningsfull och aktiv tillvaro.

Föräldrar som går igenom screenings- och diagnosprocessen behöver ofta både medicinskt och psykologiskt stöd för att hantera informationen och beslutsfattandet kring de olika testerna. Det är viktigt att vårdpersonalen ger stöd och vägledning genom hela processen för att hjälpa föräldrar att förstå resultaten och vad en eventuell diagnos innebär för deras familj.

Författare: AmirHossein Mahdavian, Barnneurolog